[心得] 運動恢復－冰敷到底好不好

出處:竹子的體育教室 http://goo.gl/kAp3E8 對於一位跑馬人，無論是否為一位選手，長久最令人煩惱的問題第一個一定不是為什麼跑 不快。速度只要練習有方，投注比別人多一點的耐心，並且探訪先聖先賢，搭配著自己堅 強的意志，多少會進步。最令人挫折的，一定就是受傷、痠痛，或者是受傷痠痛傻傻分不 清楚。 痠痛令人苦惱、受傷讓我們停止訓練。停止訓練還是小事，就連那一點點不起眼的小確幸 慢跑快樂都被剝奪，沒錯，真的很挫折。 雖然隊長是一位剛剛出道修煉的醫師，但是因為跑馬關係，遇到最多得問題除了是感冒喉 嚨痛拉肚子以外，其實更大量的是運動傷害。運動傷害是一門看似簡單但是其實龐雜無比 的學問。 看似簡單，是因為我們總是拿到一樣的治療方式。休息、冰敷，然後再開三天止痛藥。不 瞞各位讀者，我對於運動傷害的認知在我前半的跑馬生涯是錯誤的。對於治療，我們是配 合著研究、經驗和全世界所共同討論出來的準則所進行。每個治療的方式都有其存在的價 值，而且都其來有自。但是永遠要抱持著一個懷疑的態度，對於某個爭議點求出暫時性的 結論之後，往後的日子每天都要再次挑戰他的正確性，並且抱持懷疑。有懷疑之後，擬定 研究，然後再次突破。 治療就是一座天平，兩害取其輕。更棒的是留下美好，去蕪存菁。 而接受專業治療時，我們應該多一點知識準備著。如Kelly Starrett所著得Ready to Run 裡面再三強調的，患者必須也要自己做功課，幫忙醫師一起釐清難解的運動傷害，這樣才 可以加速治療進程，讓我們回到跑道上。治療不只是醫師的責任，大部分你得為自己負責 。不然不要怪醫師開止痛藥打發你。 冰敷（Cryotherapy），就是本世紀最令人興奮的議題。 (圖片來源Wiki-fitness) RICE原則是由R-rest, I-ice, C-compression, E-elevation，四大重點組成。而這四個 重點，來自於Gabe Mirkin醫師（網站：drmirkin.com）在1978年所著作的Sportsmedicin e Book。這個治療原則被世界廣為利用作為運動員亦或是醫學的治療方式，總共風行了36 個年頭。這36年裡，還是有許多研究想要支持抑或是推翻（你也知道的，醫學就是尖端研 究的拉鋸戰。這樣才會進步！）這個治療準則。基本上，RICE方式就是一種抗發炎的想法 ，多休息才會不腫、冰敷減緩血液循環發炎才會減輕，也比較不會痛。但是對於運動恢復 甚至是運動傷害的治療，長遠看來這樣的方法是有疑問的。有專家在2014.03.16發表了一 篇文章Why Ice Delays Recovery? (為什麼冰敷會延遲恢復？)終結了RICE長達36年的獨 霸，而這位專家，就是發表RICE治療準則的Gabe Mirkin醫師。隊長真的非常感動，一位 專家肯為自己36個年頭的理論提出質疑並且解釋，這真的是對知識最高度的尊重與讚賞！ (圖片來源frozenpeaz.com) 故事走到這裡，議題走出了一個全新的方向。在運動醫學界的冰敷議題有逐漸地明朗化。 而我們針對這幾年來的研究成果來做解釋。 冰敷有害嗎？ 害這個字下的太攏統，我們不如說為什麼有害？冰敷的事實，在運動傷害一開始時，冰敷 的確可以快速減低疼痛感和受損組織的發炎問題。這點各路學派都承認。但是別太安於現 況，我們談的是恢復。 不發炎，是不是就等於快速恢復？ 看這個問題時請讀者先閉上眼睛，從小到大扭傷腳，不管三七二十一，老師會拿什麼東西 給你？沒錯，不是痠痛藥膏就是冰敷袋。我記得保健室裡都有準備。 但是不發炎，就等於延遲恢復。 研究者指出（2.），將冰敷放在運動後的組織上來減緩發炎反應，可以讓血流量在發炎組 織上大幅度下降。很好，如預期的我們讓發炎反應降低了，但是將冰敷移開組織時，收縮 後的血管並不會因為移開而再度恢復血流，或者血流恢復有進行但是不如預期。這反而會 造成組織傷害。沒錯，冰敷真的造成雪上加霜。不只無助於恢復，更造成傷害。 在2013年發表於美國運動醫學期刊的研究中，探討20歲男性棒球員在做完訓練之後針對受 傷處進行冰敷得探討。抽血檢驗發現CK-MB和Myoglobin，這兩樣臨床用來快速偵測肌肉組 織傷害得生化數值，有顯著得上升。而且運動後72小時的疲倦程度也顯著得增加。 由上述兩個研究可歸得，冰敷的確是可以抗發炎和止痛，但是冰敷是相對讓恢復的進程延 緩，處理不好甚至會造成傷害。 2. 消腫的意義可能不是我們所想像的那麼樂觀 腫脹（但是並非無限量的腫脹，這點我們等等來繼續探討）被認為是發炎反應的一個重要 過程，他是自然且必須的。當我們的組織受傷時，會將週邊的血流量拉高，讓排除廢物與 修復資源的速度加快。這樣一來，我們有更豐厚的血液可以運送發炎細胞，然後相輔相成 的進行修復效應。重點來了，發炎細胞，這個我們害怕許久的東西，說到發炎大家無不蓋 棉被躲起來，但是發炎真的不好嗎？ 這就是冰敷與否關鍵。我們有越來越多的證據說明發炎細胞有助於組織的修復。 發炎細胞對於組織修復的效應絕對不是單一原因的，但是我們可以舉一個非常棒的觀點。 巨噬細胞，在其中扮演著關鍵角色。巨噬細胞在發炎反應進行時會分泌一種叫Insulin-li ke Growth Factor-1，我們稱之為類胰島素生長激素（http://www.nature.com/ng/journ al/v27/n2/full/ng0201_195.html），這激素是我們組織修復的重要指標。冰敷，即會造 成巨噬細胞分泌IGF-1的能力抑制。 消腫了，但是我們竟也沒有得到所要的修復機制。 3.讓我們再看仔細一點，談到激素在血液中的量值 激素在運動的時候調配我們的發炎層級，發炎適度的讓血流的分佈到我們運動時高壓力的 組織。但是激素種類有千百種，有刺激發炎也有降低發炎，在人體對抗運動壓力時，我們 會一個微妙的平衡，隨著壓力高低（譬如說跑步速度或者是跳躍高度），在身體產生動態 曲線。 於是，有科學家就把腦筋動到這些激素頭上來。 科學家設計了一個實驗，讓菁英棒球員在跑步機上做間歇的高強度訓練。然後再跑前、跑 後以及冰敷後抽測血液中各種激素的量值。 在先前的研究已經證實，運動會增加IL-6（介白素6）, GH（生長激素）, IGFBP-3（類胰 島素因子結合蛋白3）, 還有 testosterone（睪固酮）在血液中的量值。而研究中在跑步 後所抽測的血液，顯示會降低其中幾種激素的量，而這些降低的激素與跑步表現變差有非 同小可的關係。 經由這個研究方向，冰敷後對跑步表現是弊大於利的。 4. 腔室症候群Compartment Syndrome，終於輪到冰敷說說話 (圖片來源National Football League) 利用腔室症候群來說說軼事。 腔室症候群，一個必須極度小心的運動傷害。肌肉解剖構造裡，是分成一個個小小的空間 ，每個空間用筋膜包覆著。這個小小空間裡，可容忍的容積增加量有限（血液、血塊或者 斷掉的骨頭）。而當高能量衝擊或碰撞，會讓受傷的組織大量出血、撕裂或者骨折。這時 ，在這個小小的空間裡瞬間擠入大量的體積，我們的筋膜張力有限，一下子壓力像玩大怒 神一樣往上衝。壓力上升，血液供給不足，也就是血液被擋在腔室的門外，肌肉組織和神 經因為腔室內的壓力漸增而得不到足夠的血液供給，進而造成損傷。 RICE處置中的冰敷對於腔室症候群被認為是相對有效的，因為其對消除水腫有顯著的效果 ，可初步渡過危險期。 但問題是我們的運動傷害並不是每次都會遇到腔室症候群，冰敷的使用必須重新的審視。 在Kelly Starrett博士所著的Ready to Run一書中提到一個有趣的故事。為什麼大家會瘋 狂的使用RICE抑或其衍生的PRICE來當做運動傷害的緊急處置呢？除了Gabe Mirkin醫師的 The Sports Medicine Book為RICE的起始外，還有另外一個消息就是因為在1960年代在NF L場上，冰敷被認為是快速有效的止痛和消腫的利器，如果不痛了且消腫了，那美式足球 戰士們可以再回到運動場上與敵人繼續衝撞。但是醫學研究持續進步，這種方法在日後繼 續受到許多專家的探討與檢視。所以我們今天才有辦法在這裡，有著先聖先賢的努力，才 能說說另外一個運動防護的概念。 5. 肌肉與韌帶 由上而下分別是肌肉、韌帶及肌腱(圖片來源exercisesforosteoarthritis.com) 綜整前述，我們來說說肌肉與韌帶。肌肉不管是裡面還是外面，都具有豐厚的血液供應， 相對於韌帶，肌肉的復原速度快許多。那韌帶的復原時間究竟為什麼會如此慢？其一，就 血液供給而言，韌帶實在是像荒漠，而肌肉比較起來就像雨林般地潤澤。其二是關於韌帶 本身的組成。韌帶是由第一型的膠原蛋白所構成，其半生期高達300~500天，這表示韌帶 的代謝非常的緩慢。既然冰敷肌肉來進行恢復已經被認為是相對沒效果的，那對於韌帶來 說更是非常嚴峻的考驗，恢復效果反而下降。 我們所陌生的觀念 M.E.A.T=Movement, Exercise, Analgesic and Treatment. 在學界裡喜歡用RICE對抗MEAT這個概念來做探討，但是無論如何，兩個治療準則都有其目 的與價值，端看整體的情況與時機。在此介紹新穎的治療準則MEAT供大家參考。 Movement 具有適當限度的運動可以避免恢復過程產生過多的疤痕組織、增加血流量以促進恢復。可 想而知的，不是忽略疼痛繼續跑課表，而是做階層式的漸次增加運動強度，由走路到衝刺 ，一直到開心的重回運動場上。用動態取代靜態休止的恢復觀念。 Exercise 漸次恢復運動，強度增加。這點和Movement密不可分，可以請復健師開立運動處方籤，與 患者討論如何針對受傷部位進行更強化的運動。 Analgesic 止痛劑絕對是燙手山芋。研究指出如類固醇、非類固醇、免疫抑制劑以及冰敷，都不利於 恢復。選用止痛劑必須更加小心。 Treatment 這個治療準則野心真的是非常大，最後一個建議就是所有可以用的、專家可以執行的都來 。現在更進一步的療法有Prolotherapy（增生療法）、PRP=Platelet rich plasma thera py(濃厚血小板血漿)以及幹細胞療法。這務必尋求合乎法規且執行經驗足夠的專科醫師來 執行。 結語 此篇文章主要將冰敷從RICE裡面拿出來獨立討論，但是就運動傷害的恢復絕對不是只有討 論冰敷與否如此單純，各個因素相互影響包括免疫系統，舉巨噬細胞來說，目前研究其釋 放的激素促成的效應就有兩個位向，一個是對組織有害的，另一個是對組織有利的。我們 得找出其中有利的原因促進恢復，並且盡量將有害因子去除，但是冰敷或許會同時降低有 害及有利的激素濃度。由此可見，多層次的因子交雜，產生微妙的平衡，但也增加了不少 研究的難度。 在寫作過程中發現，目前對於運動傷害的治療還是沒有一個黃金準則，各個學派其實都有 其研究成果以及自己的經驗和信仰（對於知識的信任）。每年都有新的發現提出。所以隊 長認為，作為一個熱愛運動的人，要不斷的充實新的知識，準則絕對不是拿來盲目使用的 。一位好的醫師與Google的差別就是醫師有豐富的經驗還有研究精神，在選擇治療準則時 是多方面考量且因地因人制宜的。對於知識有充分的瞭解，如此才能建構起更有效率的運 動傷害復原時程。 作者介紹： 本文作者為一名醫師同時也是馬拉松運動狂熱者（自由隊長），這年度剛剛到達三小時二 十分的全馬大關。源自對這項運動的熱情，作者不斷的研究怎麼讓自己跑得更快和更久。 這篇文章其實是一篇引子，希望能讓大家想更多、想更廣。如果有不舒服的話，一定要找 心臟內科醫師和運動醫學專科醫師做進一步檢查，要非常謹慎的對待自己的身體，把自己 當成一位運動員來保養與對待。文章內容或許在一百年後會有一大部分都是不正確的也說 不定，但是這篇文章是根基在這一百一十年左右的研究所研讀寫作出來的。 參考資料 Hauser R. RICE Therapy. 2015. http://www.caringmedical.com/sports-injuries/ric e-why-we-do-not-recommend-it/. Accessed March 16, 2015. Mirkin G. Why Ice Delays Recovery. March 16, 2014. http://drmirkin.com/fitness /why-ice-delays-recovery.html. Accessed March 16, 2015. Tidball JG, Wehling-Henricks M. Macrophages promote muscle membrane repair and muscle fibre growth and regeneration during modified muscle loading in mice i n vivo. J Physiol. 2007 Jan 1;578(Pt 1):327-36. Epub 2006 Oct 12. Malone TR, Engelhardt DL, Kirkpatrick JS, Bassett FH. Nerve injury in athletes caused by cryotherapy. J Athl Train. 1992;27(3):235-7. Tidball JG. Inflammatory processes in muscle injury and repair. Am J Physiol - Regul Integr Comp Physiol. 2005;288:345-353 DOI: 10.1152/ajpregu.00454.2004 MusarA,2, McCullagh K, Paul A, Houghton L, Dobrowolny G, Molinaro M, Barton ER, Sweeney HL & Rosenthal N. Localized Igf-1 transgene expression sustains h ypertrophy and regeneration in senescent skeletal muscle. Nature Genetics 27, 195 - 200 (2001) doi:10.1038/84839 Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sport Med. 2004; 32:251–261. http://www.thesportsphysiotherapist.com/rice-or-meat-protocol-for-acute-ligame nt-sprain-treatment/ -- Sent from my Android --
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推 PttCraft: 冰敷不是也有助止血嗎? 04/01 06:22

推 sandiato: 碰過一個中醫，強烈要求扭到需熱敷，曾言小扭冰敷需一 04/01 12:06

→ sandiato: 個月痊癒，熱敷只要10天，半信半疑 04/01 12:06

→ duonat: 遇過幾個有名國術館 跟推拿師 扭到看情況也是熱敷 04/02 11:59

推 DLCSEA: 之前大家也討論過 關於急性扭傷 中西醫對於處置的方式不同 04/02 19:10

→ DLCSEA: 相對於西醫冰敷概念有科學理論支持 中醫的經驗歸納反而科 04/02 19:11

→ DLCSEA: 學上論證較為不足 在現代網路資訊爆炸的年代 中醫的治療 04/02 19:12

→ DLCSEA: 概念與西醫相衝突時 往往教人難以信服 04/02 19:12

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→ DLCSEA: 以往傳統觀念 運動完冰敷膝蓋 會容易老了得風濕 04/02 19:14

→ DLCSEA: 也曾遇過整復師 在手指急性扭傷時 直接喬正 包上消炎膏藥 04/02 19:17

→ DLCSEA: 一個禮拜就好 他的論點是如果冰敷消腫後再弄 就得好幾個 04/02 19:17

→ DLCSEA: 個禮拜才會好 也有以前腳踝扭傷中醫師 在一個月後曾開過 04/02 19:18

→ DLCSEA: 去瘀血中藥熱水泡腳 說是因為我之前用冰敷消腫 裡面會有 04/02 19:19

→ DLCSEA: 瘀血殘留於組織韌帶內 造成我一個月後腹元緩慢不如預期 04/02 19:20

→ DLCSEA: 所以用藥湯泡腳 拔除淤血 04/02 19:21

→ DLCSEA: 以上都是個人經驗 相對於中醫我都是半信半疑 04/02 19:22

→ DLCSEA: 基本上對於受傷的急性處理 還是習慣西醫的處理方法 04/02 19:22

推 qwew: 好酷喔 長知識了 推翻從小到大的觀念 04/05 10:31

推 rtvb1208: 好棒的文章！謝謝分享 04/05 11:11

推 wyliu: 謝謝分享 04/10 21:43