[討論] 健保身分 自費病床 實支實付可給付?

先前有上來問過保單檢視 由於我有體況(黃斑部病變)問題我的保單目前暫不變動 以下是我的保單: 南山人壽 南山新康祥終身壽險 DDL 100萬/20年 89年 5950 南山人壽真安心手術醫療終身保險 PSIAQ 10百/20年 98年 9320 南山人壽新終身醫療保險 NPHIAQ 10百/20年 98年 16547 南山人壽真安心手術醫療終身保險附約 1000元 7390 南山人壽住院醫療保險附約 HS 10單位 2650 國泰人壽 國泰真安心住院醫療終身保險 L5 20百/20年 101年 24869 國泰全新住院日額健康保險附約 01年 101年 3180 國泰真安順手術醫療終身保險 L6 10百/15年 101年 10059 國泰中福特定傷病終身保險 E8 50萬/15年 101年 12416 今天去看眼科醫生提到我需要打針治療(算手術)費用約4萬 叫我檢視我的私人保險是否可給付,可自費住院(不可健保病床) (爲了住院實支實付, 昰可門診手術的小手術) 我致電南山保險業務員 告知我的身分為"一般健保看診但自費住院" 是否可實支實付手術雜費 業務員提到自費病床不給付,醫生診斷證明也不可寫自費病床 若自費實支只會理賠65% 但在講電話的過程中非常迂迴,一會說說可完全,一會又說不可 問題在此:請問根據我的保單,我以一般健保身分看診並自費住院並手術 是否可100%幾付? (若不超過5萬上限) 不好意思問題有點長,謝謝大家! --
※ 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 118.166.121.176
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1442222787.A.DB9.html

→ beriaura: 以健保身分自費病床可全額，非健保身分則打折 09/14 17:31

→ beriaura: 不知道你是問哪一種? 09/14 17:32

→ beriaura: HS10 病房限額1000(手術1500)/雜費限額5萬 09/14 17:32

→ beriaura: 另可去看一下PSI/NPHI/L5/L6，應該都有給附內容 09/14 17:32

→ pinky7982: 我是健保身分證就診，自費住院，我不懂這對保險理賠的 09/14 17:44

→ pinky7982: 影響為何？我需要隱瞞自費住院的部份是嗎？不好意思麻 09/14 17:44

→ pinky7982: 煩你囉 09/14 17:44

→ jka5: 自費住院可能連打折都沒有，保險公司會以非必要性醫療拒賠 09/14 17:56

→ jka5: 且診斷書上都會寫，不是隱瞞不隱瞞的問題 09/14 17:57

推 scott2009: 自費住院與非必要醫療作為似乎是兩回事 09/14 19:37

→ pinky7982: 所以這樣的情況可以理賠嗎？我翻保單有列出「玻璃體注 09/14 19:39

→ pinky7982: 射」這項手術名稱，是日額三倍。 09/14 19:39

→ pinky7982: 這絕對是必要的醫療,只是需要用住院的方式才能理賠 09/14 20:00

→ pinky7982: 所以只好自費住院,這樣的情況一般是如何解決? 09/14 20:01

→ beriaura: 以健保身分自費住院不等於非健保身分就診 09/14 21:46

→ beriaura: 建議原PO可以先去釐清自己到底是啥狀況 09/14 21:46

→ beriaura: 且描述的方式也要讓你的業務知道是哪種 09/14 21:47

→ beriaura: 當然，若該業務自己就不懂差異也無解了 09/14 21:47

→ beriaura: 感覺這件事情在溝通上，雙方有所誤會 09/14 21:47

→ beriaura: 你們講的可能都是自己心裡所想不同的東西 09/14 21:47

→ pinky7982: 謝謝B大, 我目前的狀況應該就是以健保身分自費住院 09/14 23:04

→ jackyfu: 你的問題應該是 動這項手術需不需要住院吧 09/15 00:20

→ jackyfu: 如果這項手術不需住院 那自費住院有無理賠 這樣 09/15 00:21

→ mcintyre: 自費跟是否用健保身分就醫是兩回事，基本上就三種組合 09/15 00:33

→ mcintyre: 若該項手術是不需住院的，對於自費住院這塊是不賠的 09/15 00:34

→ mcintyre: 而手術部分則依照條款，你或許是想怕門診手術不賠吧 09/15 00:35

→ mcintyre: 只是依照你內文所說，該項治療會是門診手術?? 09/15 00:36

→ jka5: 非健保身分跟自費住院當然是兩回事，重點在於診斷書上有沒有 09/15 00:39

→ jka5: 你應該自費住院的"好理由"？要是沒有，拒賠可能性高 09/15 00:40

→ mcintyre: 一般狀況醫生有可能為此背書嗎? 09/15 00:41

→ pinky7982: 那我現在有解法嗎? 1.打電話問業務可否門診手術理賠 09/15 01:25

→ pinky7982: 2.自費住院賭一把 3.請醫生寫住院必要的原因 4.還有嗎? 09/15 01:27

→ pinky7982: 我研究了保單,就算使用自費住院,應該也要有65%的實支? 09/15 02:04

→ hunter80323: 經醫師診斷“必須“住院 09/15 08:33

推 greatime: 請問診斷書上敘述住院一定要寫"必須"或"非必須"嗎? 09/15 18:43

→ greatime: 如果是寫因某病住院進行某手術 是否就沒有爭議了? 09/15 18:43

推 greatime: 請問這樣就可以理賠這種原本門診手術即可的手術費嗎? 09/15 18:48

推 greatime: 原po似乎誤解了65%的那項條款~ 09/15 18:55

→ greatime: 是否為健保身分"就醫" 才有100%和65%給付的差別 09/15 18:56

→ greatime: 原po的狀況只有理賠或不理賠的差別而已， 09/15 18:56

→ greatime: 跟住院時是健保病床或自費病床(就是你說的自費住院)無關 09/15 18:57

→ pinky7982: 為什麼會不理賠呀？我今天找到醫生給我這張，代表我是 09/15 19:55

→ pinky7982: 健保住院嗎？ 09/15 19:55

→ pinky7982: http://i.imgur.com/9wgBE1G.jpg 09/15 19:59

推 no7city427: 通常就醫會使用健保卡…除非欠費無法使用或是特殊狀況 09/16 07:29

→ no7city427: 才會全額自費住院！健保身份住院也是有分等級！有全額 09/16 07:29

→ no7city427: 幾乎幫你給付掉病房費的．也有昇等病房健保會給付掉一 09/16 07:29

→ no7city427: 些但剩下的要自付這部份還是實拽實付幫你付差額 09/16 07:29

推 no7city427: 簡單的說假設沒使用健保卡住院費用一日為5000就是自費 09/16 07:34

→ no7city427: 5000.若是健保身份病房費補差額2500就可住相同等級病 09/16 07:34

→ no7city427: 房只需付2500 09/16 07:34

→ pinky7982: 已詢問客服+業務皆表示可門診理賠，已取消自費病床， 09/16 15:37

→ pinky7982: 謝謝大家！ 09/16 15:37

→ beriaura: 門診理賠 XDDDD? 09/16 21:47

→ pinky7982: 對阿,我問了業務和客服,他們都表示舊的保單雖然沒寫,不 09/17 00:15

→ pinky7982: 過最近幾年都已經開放門診手術實支實付了?等理賠下來 09/17 00:15

→ pinky7982: 再跟大家報告理賠狀況! 09/17 00:15

推 mcintyre: 我的確滿想知道治療黃斑部病變的針劑南山怎麼理賠 09/17 01:10

→ beriaura: 南山賠了也不要意外，這狀況之前有遇過理賠下來的... 09/17 02:29

→ beriaura: 甚至很多人意想不到的某間，也賠了 09/17 02:30

→ pinky7982: 有賠有賠喔! 10/03 16:00