[新聞] 醫療現場篇 白袍真心話：作為家屬，我花

1.媒體來源:《報導者》 2.記者署名: 文字／陳潔 攝影／林彥廷 共同採訪／方德琳、楊惠君、黃浩珉；核稿／楊惠君、方德琳；責任編輯／黃鈺婷、張詩芸 3.完整新聞標題: 醫療現場篇 白袍真心話：作為家屬，我花錢讓家人試細胞治療；作為醫師，沒科學實證我無法推薦 4.完整新聞內文: https://i.imgur.com/Tx9vwdj.jpg 曾經也是病人家屬的台灣大學免疫學權威江伯倫醫師，在醫者與家屬兩個角色之間，對細胞 療法心中有著不同的掙扎。（攝影／林彥廷） 對多數癌症病人來說，只要有活下去的一絲機會，就會努力嘗試。癌症細胞治療在近年成為 那道曙光，但一次動輒百萬的療程、如天文字的細胞專有名詞、無法確定的療效，都讓病人 及家屬猶豫再三：試了，可能傾家蕩產、效果不彰；不試，徒留遺憾。 同時身為病人家屬的臨床醫師，兩種角色，卻有不同的掙扎與選擇。作為病家，他們明白不 放棄任何希望的心情；但作為醫師，他們也發現癌症細胞療法與一般傳統治療不同，是一種 合法、但沒有臨床試驗證實療效的治療。對於最講求實證數據的醫師而言，細胞治療是矛盾 的存在，讓他們難以跨過內心的坎，輕易建議病人嘗試。 在得知父親確診肺腺癌第四期的那天，專長細胞免疫學的台灣大學免疫學研究所教授、台大 小兒科醫師江伯倫，不再只是一名總在診間理性分析、提供病人治療意見的專業醫師，他多 了病人家屬的身分。 賣了一棟房為癌父做細胞治療，正統醫療也不敢停下 「那是2007年，醫師告訴我，父親不太樂觀。」坐在台大醫院檢驗大樓的研究室裡，江伯倫 語氣平靜地說著16年前他初面對父親癌末的消息，表情已經看不見當年的衝擊。化學治療、 標靶治療，只想著能做的療法他都想讓父親嘗試，包括當時台灣法律還沒有通過的細胞治療 ，江伯倫也讓父親嘗試接受。那時台灣還未有相關規範和發展，他選擇有和日本合作的生技 公司，把父親檢體送到日本去做自然殺手細胞（Natural Killer Cell, NK）培養，最後讓 父親接受了6劑NK細胞治療。 後來，他父親又活了7年9個月，這讓江伯倫賣掉一棟房子來負擔治療的費用。「對一個癌症 病人家屬，能做的都做，當下沒辦法考慮那麼多，」但江伯倫也強調，至今其實沒辦法知道 是哪一步做對了、哪一種療法奏效，「因為我父親所有正統的癌症治療都沒有停下。」 另一名醫學中心主治醫師也有同樣的經驗。在岳母確診肺癌時，除了使用標靶治療藥物「艾 瑞莎」（Iressa），他奔走詢問有沒有其他治療方式，可以讓岳母的病情好轉？最後他也選 擇讓岳母進行NK細胞治療，但他看不出特別的效果，只讓岳母打了一劑就停止，岳母後來繼 續使用艾瑞莎標靶治療，病情也控制不錯。 當醫師成為病家，那種不計一切，不放過任何一絲希望的心情，與一般人無異。但矛盾的是 ，他們雖然深知病人不論如何都想活下來的心情，每每在診間遇到有癌友詢問，是否建議進 行細胞治療，仍不敢貿然給出正面建議。 特別是，治療費用極為昂貴之下，在《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法 》（後稱《特管辦法》）通過後，又需要病人全自費去做，又沒辦法確定癌症細胞治療究竟 有沒有效果，讓許多醫師很難過得去自己心裡醫療倫理和實證醫學訓練的那關。 台北榮民總醫院放射腫瘤科主治醫師吳元宏就提到，共遇過10多名病人對他表示曾有尋求細 胞治療的經驗，其中有一名胰臟癌病人，是30多歲的上班族男性，家境小康，兩個小孩只有 國小年紀，他是家裡最重要的經濟支柱，但因化療無效，為求一線生機，花了200萬近乎全 部的積蓄，最後仍在3、4個月內離世。吳元宏說： 「病人的心情我們理解。但除了要讓病人知道有什麼選項之外，有效性如何也要了解，不是 孤注一擲選擇嘗試。」 諾貝爾得主以身試藥治癌，但迄今國際仍無大規模療效實證 江伯倫的實驗室是台大做最多細胞研究的實驗室，他是台灣樹突細胞（Dendritic Cell, DC ）研究領域的專家，也多次親炙樹突細胞發現者、2011年獲頒諾貝爾獎的加拿大學者史坦曼 （Ralph Steinman）講座。2007年史坦曼罹患存活率不佳的胰腺癌後以身試藥，應用樹突細 胞治療自己的癌症，延長了預期存活的壽命，開啟細胞療法的希望；在他過世後3天，被宣 布獲得諾貝爾生醫獎。 因此，由病人自己的癌細胞抗原，去訓練體內的自然殺手細胞、樹突細胞、T細胞等認識它 們，加入特定細胞激素培養、擴增和活化「已經認識癌細胞」的免疫細胞，再注射回體內， 幫忙病人以自己的免疫能力去清除癌細胞。這個原理，江伯倫認為確實是一個重要的方向， 但現實是，相關的醫療目前的進展還在半路上，癌症的細胞療法除了以嵌合抗原受體T細胞 （Chimeric Antigen Receptor T Cells, CAR-T）治療血液腫瘤外，「其他的免疫細胞運用 在癌症治療，至今國際都沒有明確的文獻證明療效。」 （延伸閱讀：〈【圖解】細胞治療4大問：它能成為癌症新希望嗎？治療費用、風險與挑戰 有多少？〉） 因此，即便是細胞免疫領域的專家，他們願意以自己或家人來試藥，做為科學家，如果沒有 大規模和實證醫學的證明，他們仍不敢宣稱「有效」、更不敢就此向病人「推銷」或宣傳。 因為若無嚴謹的臨床實驗對照，零星病人的成功或失敗，都很難判定是個案、或者是病人同 時使用其他治療的效果。 江伯倫說，如果有病人詢問，他會選擇將細胞治療的原理、研究現況都分析出來，讓病人自 己決定。細胞治療要價不斐，醫師在面對病人詢問時，也會要他們衡量自己的經濟狀況再做 決定。有在執行細胞治療的中國醫藥大學新竹附設醫院放射腫瘤科主任郭于誠在解釋完原理 後，會首先問病人：「有沒有足夠的經濟能力？或有沒有足夠的保險，來負擔治療費用？」 如果病人回覆「沒有」，他就不建議接受這個療法。 細胞療法原理機制是什麼？ 郭于誠表示，每個人每一天體內都有幾百顆、幾千顆的細胞正在癌化，但身體內有一套免疫 機制，可以辨識不好的細胞進而將其清除掉。當一個人得了癌症，就代表免疫機制可能有某 個地方出了問題，因此癌症細胞療法的原理是將免疫細胞拿到體外來重新擴大、訓練，再輸 回人體內和癌細胞作戰。 體外訓練並沒有修改細胞本身，而是加上細胞激素讓免疫細胞的殺傷力變強，台中榮民總醫 院細胞治療與再生醫學中心主任李冠德說，「細胞激素就像新的裝備、更豐富的營養，讓細 胞吃飽喝足、獲得力量再回去作戰。」 2018年，台灣以《特管辦法》規範6種自體細胞治療，其中也包括癌症自體細胞治療，並以 自然殺手細胞（NK）、樹突細胞（DC）、細胞激素活化殺手細胞（Cytokine-induced Kille r Cell, CIK），以及DC-CIK合併治療為主。 比健康食品審查還容易的《特管辦法》，斷了病人申請補助的路 https://i.imgur.com/55anF6X.jpg 《特管辦法》通過後，免除了一切試驗規範，細胞治療的申請方式好像比「健康食品」的審 核還要寬鬆。（攝影／林彥廷） 2018年《特管辦法》通過後，癌症細胞治療開了大門，醫院只需要找好製備細胞的生技公司 ，並向衛福部提出文獻佐證、申請計畫書，核可後就能直接提供民眾治療。 在《特管辦法》之前，醫療院所若要做細胞免疫治療，只能申請人體試驗或以「恩慈條款」 方式進行，再向醫院人體試驗倫理委員會（IRB）提出申請，但每個醫院申請恩慈使用的同 疾病病人只限3人。江伯倫說，《特管辦法》之前，台大曾申請使用NK細胞治療胰臟癌和膽 囊癌的患者，但效果並不明顯，也可能和病人已經第四期有關。無論恩慈條款或人體試驗， 病人都無需付費。 江伯倫提到，在《特管辦法》實施之前，也曾想向IRB提出NK細胞治療完整的臨床試驗計畫 ，「我們還是希望能夠跟病人講到底有效沒效，畢竟要有一些實際證據才比較好討論。」但 不久，《特管辦法》就在當時通過，免除了一切試驗規範，而且全部治療都需病人自己付費 。他不禁感嘆，如今細胞治療的申請方式好像比「健康食品」的審核還要寬──健康食品要 有實質「保健功效」的科學證據，並且不可以讓民眾認為具有治療效果等種種規範；細胞治 療直接打在人體身上，但卻不需要證明療效。 台中榮民總醫院細胞治療與再生醫學中心主任李冠德也表示，申請《特管辦法》的癌症細胞 治療，只需要檢附文獻資料就好，文獻中的細胞是其他國家做的也可以，許多生技公司更是 在法規通過後才成立，更不可能做出臨床試驗，因此《特管辦法》下的治療，幾乎都沒有國 內自己的臨床試驗數據。 最離奇的是，《特管辦法》主管機關衛福部的部長，似乎也沒有搞清楚法規現況，部長薛瑞 元接受《報導者》記者採訪時強調，目前《特管辦法》治療申請，醫院必須先申請人體試驗 ，通過人體試驗倫理委員會、做完試驗後才能申請《特管辦法》治療，「我們的醫事司審查 不會那麼草率。」 但《特管辦法》通過時任職醫事司司長、現為健保署署長的石崇良表示，確實《特管辦法》 規定的6項自體細胞治療，可以「免除臨床試驗」，醫院只要提出文獻、國外的臨床試驗結 果來申請；除非是申請其他治療，才需要在國內先申請臨床試驗。 癌症細胞療法的真相：有效的副作用大、副作用低的無法證明療效 癌症細胞療法真正具有突破性效果的，目前並不在上述自然殺手、樹突細胞等部分，而是透 過基因工程方式，把經訓練可辨識癌細胞的受體轉殖在病人T細胞身上的CAR-T，在血液腫瘤 癌症如急性白血病、淋巴瘤上有劃時代的顯著效果。2012年，美國第一代治療的兒童白血症 患者Emily，如今已成年，癌細胞完全清除。 2017年，美國食品藥物管理局（FDA）核准了第一個CAR-T治療產品Kymriah，如今已通過6種 CAR-T產品。台灣也通過了相關藥證，全球臨床研究百花齊放。 台灣主流生技公司和台大等醫學中心，也以CAR-T為開發和治療的方向，但CAR-T治療十分昂 貴，一名病人平均1,200萬元。目前食藥署核准CAR-T可治療急性淋巴性白血病，以及復發性 或難治性的瀰漫性大B細胞淋巴瘤的患者。 石崇良日前表示，國內目前已有7位使用CAR-T細胞治療的癌症患者。健保署醫審及藥材組組 長黃育文說，目前已經完成「醫療科技評估報告」（Health Technology Assessment, HTA) ，專家先開會初核後，近期將與廠商討論，下一步再召開專家會議審查、共同擬定會議，最 終決定健保給付範圍。 https://i.imgur.com/YUpOYv3.jpg 無論有無進行細胞療法的臨床醫師都認為，免疫細胞療法只能定位在「輔助性治療」，不建 議病人放棄正規治療、單獨使用。（攝影／林彥廷） 不過，CAR-T技術難度較高、風險也更高，且細胞在體外有經過修改，未歸類在《特管辦法 》中，而是被歸類為製劑，以藥品方式來管理。但《特管辦法》占大宗的自然殺手（NK）細 胞療法這類，在主流國家已非發展主流。 那CAR-T細胞治療真正突破性的關鍵在哪裡？江伯倫說，CAR-T之所以成功，是因為發現了明 確「癌細胞抗原」（CD19）。 CD19是在人體所有B細胞上都有的抗原，所以對所有B細胞相關的血液癌症，包括B細胞急性 淋巴性白血病（B-ALL）、慢性淋巴性白血病（B-CLL）、非何杰金氏淋巴瘤（B-NHL）的專 一性很強，把CD19再轉殖入病人的殺手細胞T細胞後，就成了「CAR-T」，所以CAR-T可以明 確攻擊癌細胞。但同樣的，CAR-T目前的限制，就是對其他非B細胞的癌症和實體腫瘤效果並 不佳。 其他的癌症並沒有找到像CD19這麼關鍵的抗原，即便訓練過的免疫細胞也像亂槍打鳥，不確 定攻擊到的是不是癌細胞。「目前並沒有找到關鍵抗原，來有效治療實體癌症，看不出這類 治療對哪一種癌症特別有效，所以，實際效果沒辦法預期，是我認為癌症細胞治療最主要的 問題，」江伯倫提到，因此，國際癌症細胞療法研究都轉向往CAR-T這類更高階的領域發展 ；對比之下免疫細胞目前全世界僅剩台灣、日本仍進行較多癌症細胞治療。 不過，很多人都認為，細胞療法是用自己的細胞，再打入體內，副作用極低，所以法規可以 放寬鬆。但江伯倫指出： 「效果不明的免疫細胞療法，確實嚴重副作用不多；但像CAR-T這類效果好的，其實副作用 並不小，因為它啟動了病人的殺手細胞T細胞，也可能讓T細胞過度防衛、反而攻擊自已，引 發像SARS、COVID-19這樣的自體免疫風暴（Cytokine Storm）。」 所以，目前已有人開始研究CAR-NK，將T細胞替換成NK細胞，看看能否在有同樣療效下、降 低嚴重副作用的機會。 治療選錯戰場：限末期病人使用，他們花大錢真買到更大的生機嗎？ 一般療效未明的新技術或新療法，若現有其他療法的選擇下，會以現行療法下無效或末期病 人先使用，讓這些病人多一項選擇。目前《特管辦法》也是規定癌症細胞治療只能用在兩種 病人身上：癌症第一至三期標準治療無效者及第四期實體癌，兩者都是後期、預後不佳的患 者，細胞治療成為「死馬當活馬醫」、最後一線生機的選擇。 然而我們訪查發現，其實無論有無進行細胞療法的臨床醫師，都一致地認為，目前的免疫細 胞療法，只能定位在「輔助性治療」，意即，都不建議病人放棄原本的正規治療、單獨使用 ；而現行選擇細胞療法的病人，又全都是自費買單，限制末期才能採用，有可能讓病人負擔 龐大費用，卻不一定是效益最大的治療策略。 江伯倫認為，如果真的要使用細胞治療，應該結合成為癌症標準治療的一環，而且應該是在 早期使用，效果會比末期好，「一公分見方的腫瘤，大概有10的11次方的癌細胞。如果用化 學治療，能把癌細胞殺到剩下100顆，但這100顆還是會再長起來，然後復發、轉移，這是癌 症治療難的地方。細胞療法的角色，可以做為這些少量癌細胞的清除。」 他表示，如果癌症病人剛化療完，抵抗力低，此時再把養精蓄銳的細胞回輸進去，用這些細 胞來殺剩下的癌細胞，效果會更好，「但細胞療法不可能去殺大規模或全面擴散的癌細胞。 」 石崇良坦言，當初《特管辦法》會訂定限縮末期病人使用，沒有特定考量，「僅是衛福部的 諮詢小組討論出來的結果。」 中國醫藥大學是執行《特管辦法》最積極的醫院之一。郭于誠也在最初期就參與其中，「一 開始沒有人知道，哪些病人適合、哪些病人不適合，其實都是根據日本、根據國外發表的文 獻跟論文來推論。」 經過4年多執行的結果，郭于誠才慢慢有些心得。他認為，確實不是所有病人都適合細胞療 法： 「當癌症還沒有落地生根，變成一整顆腫瘤，癌細胞還在身上流動的時候，或許是最適合用 細胞治療、用免疫力來對抗的時間點。這時候如果沒效，等腫瘤變大就更難發揮作用。所以 不管是第幾期的癌症病人，醫師可以考慮先把肉眼可見的大腫瘤切除，接著再去做細胞治療 ，或許比較能發揮預期效果。不過，這些理論仍然需要更多的臨床試驗來證明。」 https://i.imgur.com/JztaZo6.jpg 中國醫藥大學新竹附設醫院放射腫瘤科主任郭于誠認為，先把肉眼可見的大腫瘤切除，接著 再去做細胞治療，或許比較能發揮預期效果。（攝影／林彥廷） 醫界治療無共識，籲公開《特管辦法》後執行數據 目前並非每一個醫師對於細胞治療的使用方式有共識，郭于誠坦言： 「連我們自己在臨床端也都沒有共識，所以到底對哪些人會有效？哪些人會沒效？我們在一 開始要給病人做治療之前，其實也沒有太多的依據。」 根據衛福部統計，截至2022年12月，一共778人進行癌症細胞療法，代表政府有足夠的資訊 ，可以分析目前細胞治療的效果，至今未有過相關公開數據，但從我們訪問的生技業者到臨 床醫師，都呼籲應該公布國內的數據供專業人士及病人參考。 吳元宏認為，民眾除了有嘗試的權利，同時有知情的權益，政府應該在不違反病人隱私的狀 況下，盡可能做到資訊公開。政府依然可以要求在某一時間點開始統一收集資料，有意識地 評估療效。 執行過100多例癌症細胞治療的李冠德，也希望政府能公開治療的成果。但他推論，遲遲未 見公開數據，是因為各家醫院收案的人數過於懸殊，各家計畫標準不一，難以算出可信的數 據：「只做兩個個案的醫院，一個腫瘤縮小、一個沒效，這樣效果是50%嗎？這樣的數據反 而會誤導病人。」 石崇良表示，若細胞治療只使用在某一類病人上，都呈現比較好的結果，或是若都是危急病 人而呈現很差的結果時，就會對民眾有所誤導；況且因為癌症患者的期別、年齡等許多風險 因素無法校正統計，因此不應輕易公布目前《特管辦法》下的治療數據。但他表示，目前正 在審查中的《再生醫療法》提到，未來對於民眾知情同意須揭露哪些項目，將會授權子法訂 定。 但薛瑞元日前在再生醫療雙法草案記者會中指出，不管是目前的《特管辦法》或未來的再生 醫療雙法，所有的個案在接受治療後，醫院都要提交報告給衛福部，衛福部會持續追蹤個案 狀況，了解是否有哪些病人不適用，或某類治療執行後會出現禁忌症。薛瑞元表示： 「我們會定期2年，可能會公布統整報告，但會採取謹慎態度，避免不適當的比較。例如同 一種治療若在不同醫院，就不會公布個別醫院執行效果，否則讓民眾認為某家醫院治療效果 較佳，但可能是因為個案原本的狀況就不同而影響數據。」 如果要讓癌症細胞治療被放在對的位子、用適合的方式治療，還是得回到臨床試驗來證明有 效果。不過，江伯倫認為，目前細胞治療已形成市場，一個病人花費動輒百萬起跳，生技公 司、醫院都沒有誘因再花大錢投入研究，政府也並未提供相關補助。 https://i.imgur.com/lq1fIzF.jpg 執行100多例癌症自體細胞治療的台中榮民總醫院細胞治療與再生醫學中心主任李冠德，也 希望政府能公開治療的成果。（攝影／林彥廷） 被忽略的正統癌症治療，近50年進展快速 吳元宏表示，美國自1971年推動《國家癌症法案》（the National Cancer Act），目標是 要「消滅癌症」，他們投入大量資源來達到目標，例如提供給美國國家癌症研究所的經費， 從一開始的2.27億美元（約新台幣68億元），到2019年已上升到60.1億美元（約新台幣1,81 7億元）。50多年來，他們持續統計正統癌症治療的狀況，結果發現從預防、早期發現到治 療，在近50年來都有了明顯的進展，病人存活率也提升、治療副作用愈來愈低。 美國臨床腫瘤醫學會（American Society of Clinical Oncology）以大事紀方式列出過去1 70年的癌症治療進程，發現在法案通過後，癌症治療上有飛速的進展，包括手術、放療、化 療等療法問世、發現致癌物、批准標靶藥物等，都逐步成熟與普及。 2021年，法案通過的50年後，美國癌症協會（American Cancer Society）分析發現，所有 癌症的死亡率下降了27%，尤其子宮頸癌、胃癌的死亡率下降了7成。而肺癌、口腔癌、膀胱 癌死亡率下降，也反映出民眾對癌症的警覺提高、菸稅導致吸菸人口比例減少，成人吸菸率 從1960年代的42%下降到2018年的14%；而女性乳癌、結腸直腸癌死亡率下降，也可歸功於早 期篩檢、治療逐步普及。 2015年，鼻咽癌第四期的病友卡斯柏（王宥鈞）連署在國發會平台發起「癌症免疫細胞療法 修法法案」連署，有5,000人連署促成《特管辦法》，一名醫學中心醫師看見如今的亂象感 慨：「當年我拉著親朋好友，投了10票贊成票，因為我認為民眾有嘗試的權利（right to t ry），政府也應該給予空間讓民眾有機會得到治療。」但現在，他偶爾會冒出後悔念頭，「 不知道當初這10票是否是對的」，因為台灣的細胞治療雖然在合法下進行，但民眾缺乏對於 細胞治療的了解與評估依據，很難好好判斷自己是否需要花上大筆金錢來治療，更遑論有人 反而因而放棄了有明確實證的正統醫療，花了大錢、不一定買到更好的治療策略。 5.完整新聞連結 (或短網址)不可用YAHOO、LINE、MSN等轉載媒體: https://www.twreporter.org/a/regenerative-medicine-physicians -- 「謝謝你們的存在，讓我看到自己的存在」 --
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