Re: [討論] 給PGY的插管建議之一：不要怕，早點插

還是回文說明比較清楚、幫補DNR觀念 只有末期病人才有不予急救的考慮 → 所以不是末期的病人，都要急救！ → 法律規定需要兩位相關專科醫師認定末期病人且在病記載 → 是不予急救、不是放棄急救 (回到末期定義，因為不管有沒有急救或其他醫療措施，末期病人在近期內都會死亡 所以沒有放棄問題，是為了善終而不予急救) 所以宣導觀念是 手上有末期病人→病歷註記好、招開家庭會議確認病人家屬末期醫療抉擇 → 本人簽的是〝預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書〞(公版) 家屬簽的是不予急救同意書or撤除維生醫療同意書or whatever 各自醫院各自版本 → 病家想救到底多拚點時間的就盡量拉時間，病家想善終的就幫忙善終 想招喚各院安寧團隊就招吧、幫醫院衝一下醫中任務指標 至於鬼故事 簽了不予急救同意書而沒救最後家屬反悔被告的 不會比 簽了預立安寧意願書而多救最後家屬反悔被告的 還恐怖 至於手上有末期病人但放著不處理而雷炸到值班的 這種就大家應該經驗豐富不用多說 : 說到內科值班最害怕的事情，呼吸衰竭與插管大概會是內科初心者心中前三名。 : 或許是因為學生時期安寧緩和的課上的有點太多， : 我剛進臨床時心裡常常很deny插管這件事； : 總覺得插管之後就接著氣切，接著長照，接著就是苦難的開始。 : 但真的去過加護病房後才知道， : 大部分急性呼吸衰竭插管的病人 : 在良好的照顧和治療下， : 是可以成功脫離呼吸器，拔管康復的。 : 因此在出現呼吸衰竭跡象的時候勇敢的（call學長來）插管， : 是能讓醫療方、病人、家屬 : 都更有餘裕面對疾病的傑出一手 : 那麽，以下我就來分項詳述三個應該及早插管的原因： : 一、插管是標準治療 : 醫師法第 21 條就寫明了： : 「醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」 : 而若住院病人符合急性呼吸衰竭的條件， : 插管與呼吸器顯然是對危及病人的必要措施。 : 所以有些醫院不會看到插管同意書， : 只有放棄急救才絕對需要同意書， : 因為插管法律上是必要的措施， : 放棄急救才是例外。 : 換句話說，你不會因為插管而被告， : 反而原本放棄急救後，家屬反悔提告的案例還不少， : 不信可以去問你們醫院負責安寧的醫師， : 應該每個都能講出很多故事…… : 其實在病解時會發現， : 很多家屬擔心害怕的也跟我們一樣， : 怕插下去之後就無法回頭， : 彷彿插管後面就是氣切長照的漫漫長路 : 但現在法律制度相對完善， : 如果經過加護病房照顧後仍然預後很差的病人， : 還是可以在充足的討論取得共識後走安寧拔管流程。 : 就連大家視若洪水猛獸的氣切， : 如果日後在良好的治療下能順利脫離呼吸器， : 待病情穩定出院後，也可以請外科醫師評估， : 將氣切造口手術修補回來。 : 所以插管不是不歸路！這個觀念很重要！ : 不過就像所有的醫療處置一樣， : 插管前一定要做好告知的義務， : 且臨床上也沒有絕對的事。 : 所以如果病人看起來明顯符合安寧的條件，家屬也有意願， : 只是之前沒正式走完流程， : 那麽還是可以快速地討論出共識，選擇不急救 : 但臨床上最困擾的還是一個事發突然， : 家屬無法決定，病人又喘到不行命在旦夕的情況。 : 這種時候為了保護自己和病人，最好還是盡到告知義務後趕快插管！ : 二、插管與呼吸器的好處 : 在病解時，我常會把對抗肺炎的過程比喻成與病原體的戰爭， : 呼吸器就是後勤補給。 : 我們用抗生素作為武器和病原體打仗， : 但如果糧草–也就是氧氣–不夠， : 仗還沒打完就彈盡援絕了。 : 因此呼吸器等支持性治療最主要的作用就是糧草補給， : 讓我們有更多時間對付病原。 : 不過插管也對治療有幫助。 : 侵入性呼吸器可以增加氧合、排除二氧化碳、減少呼吸肌做工； : 正壓呼吸可以幫助塌陷的肺泡展開， : 有利氣體交換和排痰， : 氣管內管本身也可以讓抽痰更順利。 : 而對病房醫師來講， : 插管的好處也很多。 : 雖然剛插完管會有一段不穩定期， : 但通常等呼吸器與病人磨合好， : 加上適當的鎮定劑給予後， : 整體生命徵象會比插管前穩定許多， : 再也不用盯著血氧心情跟著上下起伏。 : 且最重要的是： : 插管後下一步就是盡快轉到加護病房， : 而轉床交完班後就是ICU的事了， : 等你月底換team前大概都不會看到他^^ : 三、 越晚插管，越難插管 : Intubation是一個有風險的procedure : Intubation的過程會中斷原本的高流量的氧氣 : 且sedation會抑制自主呼吸 : 因此原本就hypoxemic respiratory failure 的病人 : 在過程中可能會有更嚴重hypoxemia， : 進而大大增加出complication的可能。 : 而插管過程中需要ACLS常常也是這個原因。 : 相關文獻可以搜尋peri-intubation hypoxemia。 : 所以對於hypoxemi的病人， : 如果預期會變差， : 最好在氧合狀況還沒有太糟糕時早點插管。 : 以我的習慣，在simple mask 10L下若血氧或呼吸pattern還不好就應該開始準備了。 : 如果拖到病人戴上NRM還respiratory muscle fatigue， : 就會讓intubation 的risk增加不少。 : 尤其如果你是白班的當科， : 更該儘量在白班人力充足時及早完成， : 這樣不但能減少你被值班同事以及護理師們訐譙的機率， : 病人也會安全許多 : 總而言之， : 希望大家不要再害怕插管這件事。 : 在覺得有可能符合respiratory failure的情況時， : 可以及早向上線求助， : 評估是不是需要插管， : 千萬不要因為怕被罵而自己一個人硬扛！ --
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推 Moon0: 就一堆人觀念有問題== 12/01 16:43

推 haseg: 沒錯！是不施行，不要再叫家屬放棄了 12/01 19:03

推 cerberi: 推 12/03 09:33