看板Insurance
這是今天的新聞
實支實付醫療險買高點較實在
不要看到"終身醫療險"這幾個字就沖昏頭
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特殊醫材不准補差額 名醫：不合理
2011/02/13 聯合晚報
健保局一年多前實施DRGS(住院診斷關聯群)，除人工水晶體等五項差額負擔手術特材
外，其他特殊醫材一律不准補差額，引發爭議。例如患者心臟瓣膜缺損手術時，健保只補
助豬心瓣膜，病患如果想換較好的牛心瓣膜，就得全額自付特材、開刀住院等30多萬元。
國內心臟麻醉權威、振興醫院副院長蔡勝國指出，健保規定相當不合理，明明牛心瓣
膜比豬心瓣膜耐用，好處多，卻不肯讓民眾差額給付，多支付一些差價來使用較好的組織
材料。他說，健保局不讓患者有選擇權利，如果民眾想自費挑選較好的器材，健保局就完
全不給付，實在說不過去。
例如有心臟患者要更換「牛心瓣膜」，由於不在DRGS給付範圍內，健保局一塊錢也不
出，患者必須全部自費，包括手術、住院、特材等所有費用，金額高達30多萬元。
台大醫院小兒部主治醫師盧俊維也指出，臨床顯示，牛心瓣膜比豬心瓣膜的優點多，
使用年限也較長，但健保局卻用DRGS制度卡住了病患的選擇權。
此外，健保局在藥物給付審查標準上，也越來越嚴格。最近一兩年，能過通過審核昂
貴癌症用藥的品項少之又少。以乳癌用藥「泰嘉錠」為例，已經申請好幾次，但迄今仍未
能通過。
對於醫界的批評，健保局也有話要說。健保局醫管組科長李純馥指出，部分醫師與廠
商合作，總是向病人推銷推昂貴的特材、耗材，但貴的東西不見得對病人有利，有可能只
是讓病家多花錢，「貴的不見得就比較好」。
因此健保局嚴格把關，就是希望民眾不要花一些冤枉錢。李純馥說，因為病人、消費
者永遠都是弱勢，如果醫師開口推薦較貴的特材或手術耗材，大都只能乖乖答應。以生物
組織瓣膜為例，豬心瓣膜約4萬元上下，但牛心瓣膜費用卻要15萬元。
健保局曾接到投訴，病患住院，家屬被醫院詢問是否願意購買效果較好的開胸拉針等
耗材。為了避免被其他家屬責罵不孝，當然點頭，結果結帳才發現，竟得多付十幾萬元。
李純馥認為，許多廠商透過醫師向病人推薦某些昂貴耗材、特材，但對病人術後情況
到底有多少幫助，都只是個未知數。而健保局透過DRGS，卻可壓低特材價格至一個合理價
位，如此一來，所有病患都能享用。
新聞連結 ->
http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/6149238.shtml
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健保局條件放寬 只要有專家背書就付差價
2011/02/13 聯合晚報
為解決爭議，健保局日前召集專家委員開會討論，2月起實施「特材加計方案」（ADD
）新制，只要經過專家審議，新器材確實優點較多，即使不在DRGS範圍中，多出來的差價
，由健保局來支付。
健保局醫管組科長李純馥解釋，DRGS制度係採用包裹給付定額方式，例如醫院幫病人
進行心臟瓣膜缺損手術，健保局就會給付一定額度，項目包括住院、開刀以及相關耗材等
。
由於許多醫師抱怨，認為健保局限制手術特材種類，讓醫師綁手綁腳，而民眾就醫時
，也少了許多選擇空間。健保局因此2月起實施「特材加計方案」（ADD），希望能解決這
類困擾。
屆時只要醫師提出申請，陳述使用牛心瓣膜的理由，一旦通過審核，健保局除了給予
補助之外，連豬心瓣膜、牛心瓣膜之間的差價，都會提供給付，民眾無須自費。
除了「特材加計方案」之外，健保局也打算在網站上公開耗材、特材等相關醫療資訊
，整理國內外臨床研究報告，公布在網站上。李純馥指出，只要資訊公開透明，病患及家
屬就可自己判斷是否購買醫師所推薦的昂貴特材、耗材。
新聞連結 ->
http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/6149243.shtml
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第二則新聞 或許會是Apin大問題的解答
不過以健保局這種常會凌駕專業的判斷方式 以及常是只會扮白臉的作法
實際上真正可以照第二則新聞去處理的case 恐怕仍是相當有限
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◆ From: 182.234.247.74
還是沒有解套...
頂多只能說從"無解"變為"機率很低的有限解"而已
關鍵在於是以"健保局"的意見為準 而非以"醫師"的意見為準
健保局只會講好聽話扮白臉早已不是一天二天的事了
如果醫師認為這自費醫材值得使用 但健保局不這麼認為而退件 還是一樣要自費
又如同lgagirm的推文 如果健保局給付了 健保局不就承認自己政策有誤?
那些坐在上位的官員們 願意為民眾權益而自打嘴巴的機率有多高 我想應該大家都很清楚
這種情況不是不可能 但機率太低
所以我說是變為"機率很低的有限解" 而不是"無解"
總不能保證說健保局每次都會用這麼明顯可以申訴的原因而退件
再由醫師/病人爭取下來吧
※ 批踢踢實業坊(ptt.cc)※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1297593678.A.EE9.html
→ lgagirm:都給付的話,等於承認原健保給付的比較差,豈能自打嘴巴? 02/13 19:04
推 aisidi:推這篇 km大辛苦了 02/13 19:10
推 Apin:km大專業！事前審查的確沒那麼容易~ 02/13 19:20
推 bobpighome:推KM大同時也推樓上A大，之前就發文分享給板友做功課 02/13 19:22
推 hungry825:推專業km大 02/13 19:25
推 elvies:這樣應該可以解掉問題了吧..就跟我之前的結論一樣.. 02/13 20:47
→ elvies:既然資訊透明,可以判斷是否自費醫材,也替醫生解套了.. 02/13 20:48
推 aisidi:醫生是解套了 但是保戶就囧了 變成整套都要自費了 02/13 20:49
推 ac0963369126:學 02/13 20:53
→ lgagirm:這事才發生過啊! 沒多久前的新聞,一位70幾歲的老人做化療 02/13 21:10
→ lgagirm:被健保局核刪,理由是用在老人身上太浪費,結果被罵翻 02/13 21:11
→ lgagirm:主治醫師差點沒氣瘋 02/13 21:11
→ lgagirm:附上連結http://0rz.tw/OeYlI 02/13 21:12
→ Apin:其實醫生並沒有解套 02/13 21:18
→ Apin:對醫生而言 解套還包括「不用為了二種醫材差異所造成的不同 02/13 21:19
→ Apin:結果負責」 02/13 21:19
→ Apin:但現實上 可能嗎？ 02/13 21:19
→ Apin:用了基本醫材 沒有自費醫材來的好 02/13 21:19
→ Apin:還是會被指著鼻子問「為什麼痛那麼久」 02/13 21:20
→ Apin:「為什麼住院比較多天？」「為什麼為什麼......」 02/13 21:20
推 Apin:而且另一方面 這是慷醫界之慨 02/13 22:02
→ Apin:1.用基本的 -> 病人不爽 醫師也常常因此不好開 02/13 22:03
→ Apin:2. 用好的 自付差額 -> 這條路被堵住了 02/13 22:03
→ Apin:3. 用好的 全健保 -> 病人爽 醫界點值繼續下降 02/13 22:04
→ Apin:4. 用好的 全自費 -> 民眾：不是說可以全健保？ 02/13 22:04
→ Apin: 醫師你一定要幫我送審查啊！（不管合不合規定） 02/13 22:05
→ Apin:開放美國牛, 沒有開放美國牛心瓣膜~ 好個楊志 02/13 22:06
推 Harifucks:看Insurance長知識 02/13 22:06
推 softstar0125:推km大的分享 02/14 12:14
推 Dalwin:推！^^ 02/14 15:10