[判決分享]簽同意書就可以不賠？

前言 如果簽了保險公司的同意書，那到底還有沒有救？下面這個案例看來 ，是還有救的，只不過，原告時間拖太久，能補救的只剩近兩年的理 賠申請；還有一個實務上的問題就是，不少療程只需門診掛號一次即 可復健或治療多次的醫療行為，在門診理賠金認定上只會賠一次，雖 然這個案子中也有爭議這一點，而原告也提出有利的判決案例，不過 該案法官似乎還是覺得只能算掛號那一次，其實這樣也合理，只是這 樣更突顯了商業保險長期無法跟上醫療技術進步的事實。最顯而易見 的例子就是…手術、住院手術、門診手術，這三個…認定起來是有差 的，再者，連處置也一直很難全數納入商業保險的理賠。 最後…有誰可以教一下怎麼上色比較快嗎？ 好像有軟體可以幫忙，知道的先進…分享一下吧 【裁判字號】 98,保險,77 【裁判日期】 991103 【裁判案由】 給付保險金 【裁判全文】 臺灣臺中地方法院民事判決　　　　　　　98年度保險字第77號 原　　　告　丁○○○ 訴訟代理人　丙○○ 　　　　　　甲○○ 被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人　戊○○ 訴訟代理人　吳光陸律師 　　　　　　廖瑞鍠律師 複代理人　　己○○ 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年10月6日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 被告應給付原告新台幣壹拾捌萬伍仟元，及其中新台幣壹拾萬陸 仟元自民國98年9月17日起，至清償日止，按年息百分之十計算 之利息；及其中新台幣柒萬玖仟元自民國98年10月2日起，至清 償日止，按年息百分之十計算之利息。 原告其餘之訴駁回。 訴訟費用由被告負擔百分之二十五，餘由原告負擔。 本判決第一項原告勝訴部分，得為假執行；如被告以新台幣壹拾 捌萬伍仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。 原告其餘假執行之聲請駁回。 事實及理由 壹、程序部分： 按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加。但擴張或減縮 應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1 項第3款定有明文。本件原告原聲明請求：被告應給付原告 新台幣（下同）51萬3000元，及自起訴狀繕本送達翌日（即 民國98年9月17日）起至清償日止，按年息百分之十計算之 利息。嗣於本院審理中變更聲明為：被告應給付原告75萬元 ，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十 計算之利息，核屬訴之聲明擴張，依前開說明，應予准許。 貳、實體部分： 一、原告主張： （一）原告於民國（下同）86年6月21日，向被告購買國泰美滿 人生202終身壽險附加防癌健康保險一個單位（保單號碼 00000000）。系爭保單條款第20條既明訂「保險人於本保 險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在 醫院接受以癌症為直接原因或癌症的併發症而接受必要治 療，本公司按下列表計算給付癌症門診醫療保險金」，每 次門診保險金，兩造約定為每次1000元。 （二）詎原告投保後不幸罹患左側乳房惡性腫瘤，向被告請求保 險給付，然被告於理賠時關於「癌症門診」保險金部分， 引發爭議，經原告向消基會中區分會申訴，兩造於91年8 月13日召開協調會，並作成協議：「自91年8月14日起， 被保險人如再申請門診（癌症復健）須取得醫師之診斷證 明書，明確載明來計算次數，方得請求」。其後被告派人 要求原告簽下同意書，否則不予理賠，限定原告每月不管 急診、復健或門診治療，依其求診內容，最高給付6次癌 症門診保險金，往後病情如有惡化及復發則依實際求診內 容給付，原告不懂法令，迫於無奈，遂簽下同意書。被告 以脅迫之方式要求原告簽署同意書，藉以減輕或免除給付 義務，依保險法第54條之1規定，該同意書自屬無效。參 諸系爭保單條款第20條及第1條約定，系爭保單條款既明 訂「因癌症引發的病發症」而接受必要的門診治療，被告 需給付癌症門診醫療保險金，且並未限定每月只能申請6 六次。上開同意書限定原告每月最高僅能給付6次癌症門 診醫療保險金，明顯違反系爭保險單條款之約定。 （三）原告於申請保險理賠時曾檢附澄清醫院開立之診斷書，清 楚載明原告確係：「因左側乳癌術後，造成左上肢腋下神 經麻痺腫脹，須常其門診治療」。再參諸癌症術後併發症 復健治療之相關文件報導、安泰人壽相關判例，原告之治 療自屬系爭保險單條款所謂「因癌症引發的併發症」而接 受必要的門診治療，然而被告竟刻意刁難，未依約給付。 （四）為此爰依系爭保單第20條約定，請求被告給付之如下金額 ： １、原告因「乳癌切除後遺症」至清泉醫院接受門診暨復健治 療，自91年迄98年8月31日止計門診1198次（分別為91 年 181次、92年126次、93年182次、94年206次、95年124 次 、96年116次、97年155次、98年1月1日至8月4日止，計10 8次）（包括一般外科與復健科）。 ２、而被告已給付之次數與金額： 91年度：91年8月16日：48,000元。（被告雖匯款9萬元 ，然因90年6月19日給付6,000元後即未再給付，9萬元 中實際包含90年6月至91年8月共計15個月，每月6,000 元之癌症門診醫療保險金，歸屬於91年部分僅8個月， 即48,000元。） 92年度：(1)92年1月13日：18,000元、(2)92年3月31日： 18,000元、(3)92年7月7日：18,000元、(4)92年11月19日 ：18,000元。 93年度：(1)93年1月29日：18,000元、(2)93年5月18日： 18,000元。 94年度：(1)94年2月5日：13,000元、(2)94年7月25日： 11,000元、(3)94年8月31日：6,000元、(4)94年12月25日 ：12,000元。 95年度：(1)95年6月23日：30,000元、(2)95年12月25日 ：42,000元。 96年度：(1)96年5月24日：29,000元、(2)96年12月24日 ：48,000元。 97年度：(1)97年3月21日：18,000元、(2)97年7月11日： 24,000元、(3)97年9月17日：23,000元、(4)97年12月19 日：18,000元。 98年度：(1)98年3月25日：18,000元。 被告已給付之門診次數共448次，金額44萬8000元。 ３、被告尚需給付之金額：（1198次－448次）1000元＝750 000元。 （五）雖被告為時效抗辯，為被告就原告之理賠申請均有98年4 月前，均按月給付6次理賠，顯為不完全給付，並承認其 負有債務，其時效中斷重新起算，並無時效完成之情事， 縱有時效完成之情事，被告因時效規定免其保理賠顯有不 當得利應予返還。 （六）並聲明：被告應給付原告75萬元，及自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。且陳 明：願供擔保請准宣告假執行。 二、被告則以： （一）原告提出清泉綜合醫院98年8月4日之診斷證明書，雖載稱 ：「病患因上述後遺症（左側乳癌切除），於91年142次 、92年年163次、93年107次、94年141次、95年118次、96 年138次、97年173次、98年107次至本院門診」，然其所 謂「後遺症」，究係何種病名，該診斷證明書並未明確記 載，無法判斷原告至清泉綜合醫院之門診是否在治療癌症 引起的併發症及該治療是否有必要？又全民健康保險醫療 給付中，所稱之「門診」，係指保險特約醫療機構對保險 對象提供醫療服務時，採行不安排病床和不留院方式提供 者屬之。而復建治療為健保特約醫療院所提供之醫療服務 項目之一，該項治療如於保險對象「門診」就醫時提供， 則屬門診服務之一部分。又全民健康保險醫療辦法第12條 第1項規定，保險醫事服務機構對於同一療程之診療，應 於保險憑證就醫紀錄欄內註記1次；同條文第2項第2款， 前項同一療程，係指下列診療項目（包含西醫復健），自 首次治療日起至次月底前，施行之連續治療療程，且以6 次以內治療為限。換言之，復健治療門診掛號一次可作6 次療程。復健治療係屬門診服務之一部分，與門診屬同一 療程之復健治療，僅能請求1次之癌症門診醫療保險金， 而非各次之復健治療之療程均可請求癌症門診醫療保險金 。原告雖稱其自91年起迄98年8月31日止，共計門診1198 次（含一般外科與復健科）云云，惟原告稱其門診共計 1198次，實包含與各次門診屬同一療程之復健治療在內， 是上開1198次門診並非全屬掛號門診之治療。再者，原告 請求癌症門診醫療保險金部分，被告所承保者，係以「癌 症為直接原因或癌症引起的併發症」而必要的門診治療。 既稱「門診」，自需有掛號，接受醫師親自診療，有病歷 ，始為門診。若僅作療程，未經醫師親自診療，無病歷， 即不應視同門診次數。掛一次號，可作6次復健療程，且 療程並無病歷記載，屬同一療程之次數非等同門診次數。 原告另提出之台灣台南地方法院92年度保險字第33號民事 判決謂屬同一療程之次數，保險人也應給付門診醫療保險 金之見解，並非妥適，應屬少數見解。 （二）原告於88年間罹患乳癌，經手術後，持續於清泉綜合醫院 、澄清醫院復健科門診治療，自91年起，因乳癌手術後， 已近3年，其病情已趨穩定，惟其仍持續多次就診，其就 診所治療者是否確係契約條款所指之「以癌症為直接原因 或癌症引起的併發症而必要的門診」，累生有爭議，兩造 為避免爭議，遂於92年1月間書立同意書載明：「本人與 國泰人壽雙方同意以本人目前癌症未復發之病情每月不管 急診復健或門診，依其求診內容，最高給付六次防癌醫療 門診保險金，往後病情如有惡化及復發，則依實際求診內 容給付，雙方無異議」等語，該同意書內容，乃係兩造針 對系爭保險契約在原告之癌症（乳癌）未復發之病情下， 每月可請求防癌醫療門診保險金之次數，為避免雙方對原 告之門診治療是否確屬癌症之併發症及是否有治療之必要 性有所爭議，而同意予以限制，此乃原告基於自由意志所 簽立，且該同意書並非被告與不特定之多數人訂立同類契 約所提出預先擬定之契約條款，其性質非屬定型化契約， 且該同意書也係原告基於利害衡量結果，而同意簽立，無 民法第24條之1或保險法第54條之1所稱顯失公平情事，該 同意書應屬有效，更無所謂以脅迫方式要求原告簽立系爭 同意書，自有拘束原告之效力。 （二）又系爭契約條款第22條所約定之癌症門診治療保險金其每 次之門診治療，均屬獨立的保險事故，每次之門診醫療保 險金是屬可分之債可獨立請求，請求權時效各別起算，且 被保險人對每次之癌症門診治療是否均提出申請理賠也有 選擇權。縱認被保險人對歷次每次之門診治療均有申請理 賠，然保險人若僅願給付其中部分次數之癌症門診醫療保 險金，拒絕其他次門診治療之保險金給付，遭拒絕給付之 部分，其請求權時效並不生所謂被告有承認而中斷之效力 。原告謂：「自91年起即隔四個月持續同被告請求給付保 險金（此部分原告應負舉證責任證明），被告並未拒絕給 付，被告雖未依契約條款為全部之給付，然被告確有持續 每月給原告六次之癌症門診醫療保金，此即屬債務人之不 完全給付（一部清償）。則依上開規定，一部清償既屬承 認之一種，原告請求權之消滅時效已因承認而中斷，被告 自不得主張時效消滅拒絕給付」，是原告謂歷次門診醫療 保險金屬不可分之債，應有誤會。本件原告係於98年9月8 日起訴，就96年9月8日前已發生之防癌醫療門診保險金部 分，如認原告可請求，亦早已逾保險法第65條規定之二年 時效，被告可拒絕給付。況被告於93年1 月10日、95年6 月23日曾發函予原告，明白表示「雙方同意每月給付門診 最高六次，逾六次之部分，拒絕給付保險金」，當時原告 如有不服，早可起訴請求給付保險金，惟原告並未起訴請 求。故原告請求被告給付保險金，洵無理由。並聲明：原 告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利益之判決，願供 擔保請准宣告假執行。 三、本件經兩造協商簡化爭點，結果如下： （一）兩造不爭執之事項 １、原告於86年6月21日購買被告國泰美滿人生202終身壽險附 加防癌健康保險一個單位（保單號碼00000000）。系爭保 單條款第20條既明訂「保險人於本保險責任開始後，經診 斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直 接原因或癌症的併發症而接受必要治療，本公司按下列表 計算給付癌症門診醫療保險金」，每次門診保險金，兩造 約定為每次1000元。 ２、卷附清泉綜合醫院98年8月4日診斷證明記載：【「診斷： 左側乳癌切除」、「醫囑：病患（即原告）因上述後遺症 於91年142次、92年163次、93年107次、94年141 次、95 年118次、96年138次、97年173次、98年107次（自91年1 月1日至98年8月4日止）至本院門診」】。 ３、原告罹患左側乳房性腫瘤，乃向被告申請保險給付。惟被 告於理賠關於「癌症門診」保金部分，引發爭議，經原告 向消基會中區分會申訴，雙方91年8月13日日召開協調會 ，並作成協議：「自91年8月14日起，被保險人如再申請 門診（癌症復健）須取得醫師之診斷證明書，明確載明來 計算次數，方得請求」。 ４、被告事後於92年1月間，請求原告出具同意書載明：「立 同意書人廖玉美投保貴公司00000000號保險，附加防癌附 約1單位，本人與國泰人壽雙方同意以本人目前癌症未復 發之病情，每月不管急診復健或門診，依其求診內容，最 高給付6次防癌醫療門診保險金，往後病情如有惡化及復 發，則依實際求診內容給付，雙方無異議，恐口說無憑， 特立此書為證。」 ５、經本院檢附卷內原告在清泉醫院之病歷及查詢事項說明、 醫療費用明細等，函請國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定 ：【（一）依病歷所載，原告丁○○○至清泉醫院復健科 或一般外科求診，其主訴均係「LEFT SHOULDER PAIN」， 此是否屬「左側乳癌術後」所引起之併發症？（二）原告 丁○○○至一般外科就診，醫師之處置及開立之藥品是不 與治療乳癌術後併發症有關？（三）原告丁○○○於88年 施行「左側乳癌手術後淋巴切除」，於91年至98年就診期 間，仍主訴有左肩疼痛現象，是否與「左側乳癌手術後淋 巴切除」有相當因果關係存在？是否有持續多年復健門診 治療之必要？若有長期復健之必要，每月約以幾次為合理 ？依原告丁○○○之就診紀錄觀之，其復健門診次數是否 合理？】，經國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定結果（參 卷附99年4月20日校附秘字第0990901259號函文）：【（ 一）依病歷所載，丁○○○於88年因左側乳癌接受手術並 作淋巴切除，於91年至98年期間。因為左肩疼痛曾至醫院 就診，一般而言，乳癌接受手術並作淋巴切除，可能造成 肩部不適、疼痛或活動受限，亦可能造成病患側淋巴水腫 ，其症狀可即時發生於術後，亦可能發生於術後任何時間 ，所以病人主訴左肩疼痛可能屬於「左側乳癌術後」所引 起之併發症。（二）一般外科醫師之處置及開立之藥與治 療乳癌術後併發症有關。（三）88年手術，於91年至98年 就診主左肩疼痛與左側乳癌手術後淋巴切除有因果關係存 在。至於治療需要之期間，端視病情而定，如持續疼痛則 療程較長，每月治療次數可多達20次。但平常每月以6至 12次左右。其復健門診次數如病情稍有改善，但無完全改 善，則持續治療應屬合理。】 （二）兩造爭執之事項 １、原告是否因乳癌切除後引發併發症，而於清泉醫院接受治 療？原告於90年6月1日至98年8月31日止，計因乳癌切除 後引發併發症受門診治療之次數為何？被告依保險契約約 定應給付之門診治療保險金額為何？ ２、原告於92年1月間簽署之系爭同意書是否有效？ ３、被告所提之時效抗辯是否有理由？ 四、得心證之理由： （一）原告是否因乳癌切除後引發併發症，而於清泉醫院接受治 療？原告於90年6月1日至98年8月31日止，計因乳癌切除 後引發併發症受門診治療之次數為1198次，被告依保險契 約約定應給付之門診治療保險金額為119萬8000元： １、原告主張：其因「乳癌切除後遺症」至清泉醫院接受門診 暨復健治療，自91年迄98年8月31日止計門診1198次（分 別為91年181次、92年126次、93年182次、94年206次、95 年124次、96年116次、97年155次、98年1月1日至8月31 日止，計108次）（包括一般外科與復健科）等情，業據 原告提出澄清醫院診斷證明書一份、清泉綜合醫院診斷證 明書一份、門診次數統計表一份為證，且有本院向清泉綜 合醫院函調之歷次門診檔案資料一份，在卷可參，自堪信 為真實。又原告向被告保之國泰美滿人生202終身壽險附 加防癌健康保險一個單位（保單號碼00000000），系爭保 單條款第20條既明訂「保險人於本保險責任開始後，經診 斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直 接原因或癌症的併發症而接受必要治療，本公司按下列表 計算給付癌症門診醫療保險金」，每次門診保險金，兩造 約定為每次1000元，為兩造所不爭執，是原告主張其前述 1198次門診，被告依保險契約約定應給付之門診治療保險 金額為119萬8000元，自屬可採。 ２、雖被告抗辯：原告所主張之門診治療次數，有多次係掛號 1次，而施作6次復健療程，該等復建療程6次應統算為1次 門診云云。按門診乃病患至醫院求診醫治之謂，此與醫院 是否酌收行政掛號費用無涉，自不得以原告同受復健治療 未有給付掛號費之情事，即認該至醫院求診醫治行為，非 屬門診。且審諸卷附系爭保單條款第20條既明訂「保險人 於本保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期 間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症的併發症而接受 必要治療，本公司按下列表計算給付癌症門診醫療保險金 」等語，依上開保險條款約定，只要本保險責任開始後， 經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院求診，且接 受以癌症為直接原因或癌症的併發症之必要治療，均屬門 診，殊不因原告求診有無給付掛號行政費用而為不同之認 定，被告抗辯：原告主張之前開門診次數，其中未付掛號 費用之複健求診非屬門診，自無可採。 ３、又被告復辯稱：原告前述求診非屬因「癌症為直接原因或 癌症引起的併發症」而必要的門診治療云云。然經本院檢 附卷內原告在清泉醫院之病歷及查詢事項說明、醫療費用 明細等，函請國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定結果（鑑 定事項如不爭執事項第5項所示）認：【（一）依病歷所 載，黃廖美玉於88年因左側乳癌接受手術並作淋巴切除， 於91年至98年期間。因為左肩疼痛曾至醫院就診，一般而 言，乳癌接受手術並作淋巴切除，可能造成肩部不適、疼 痛或活動受限，亦可能造成病患側淋巴水腫，其症狀可即 時發生於術後，亦可能發生於術後任何時間，所以病人主 訴左肩疼痛可能屬於「左側乳癌術後」所引起之併發症。 （二）一般外科醫師之處置及開立之藥與治療乳癌術後併 發症有關。（三）88年手術，於91年至98年就診主左肩疼 痛與左側乳癌手術後淋巴切除有因果關係存在。至於治療 需要之期間，端視病情而定，如持續疼痛則療程較長，每 月治療次數可多達20次。但平常每月以6至12次左右。其 復健門診次數如病情稍有改善，但無完全改善，則持續治 療應屬合理。】，有99年4月20日校附秘字第099090125 9 號函文一份，在卷可參。依上開鑑定結果，足認原告前述 就診係因「左側乳癌術後」所引起之併發症而至醫院門診 ；且醫師之處置及開立之藥與治療乳癌術後併發症有關； 而原告如持續疼痛則療程較長每月治療次數可多達20 次 亦屬合理，被告抗辯：原告前述求診非屬因「癌症為直接 原因或癌症引起的併發症」而必要的門診治療云云，自無 可採。 （二）原告於92年1月間簽署之系爭同意書「．．．每月不管急 診復健或門診，依其求診內容，最高給付6次防癌醫療門 診保險金．．．」之約定無效： １、按依照當事人一方預定用於同類契約之條款而訂定之契約 ，為免除或減輕預定契約條款之當事人之責任者，或使他 方當事人拋棄權利或限制其行使權利者，按其情形顯失公 平者，該部分約定無效。民法第247條之1第1款、第3款定 有明文。 ２、本件原告罹患左側乳房性腫瘤，乃向被告申請保險給付。 惟被告於理賠關於「癌症門診」保險金部分，引發爭議， 經原告向消基會中區分會申訴，雙方91年8月13日日召開 協調會，並作成協議：「自91年8月14日起，被保險人如 再申請門診（癌症復健）須取得醫師之診斷證明書，明確 載明來計算次數，方得請求」。其後被告向原告申請「癌 症門診」保險金，被告未予理賠，並要求原告出具載明： 「立同意書人廖玉美投保貴公司00000000號保險，附加防 癌附約1單位，本人與國泰人壽雙方同意以本人目前癌症 未復發之病情，每月不管急診復健或門診，依其求診內容 ，最高給付6次防癌醫療門診保險金，往後病情如有惡化 及復發，則依實際求診內容給付，雙方無異議，恐口說無 憑，特立此書為證。」等語之同意書後，方予理賠，否則 不予理賠，原告乃簽署上開同意予被告等情，為兩造所不 爭執，並有協調會議紀錄表一份、同意書各一份，在卷可 參。 ３、又原告主張上開同意書為定型化契約雖為被告所否認，惟 被告自承同意書不是本案才簽立，其他案件都有簽立等語 ，且證人即被告北斗展業處課長乙○○到庭陳證稱：「（ 對起訴狀之附件二同意書，是否看過？）答：有。」、「 （是公司製作的嗎？）答：空白的同意書是我做的。會做 這份同意書，是協調之後，雙方的內容。我記得這件，九 十一年左右，被告申請癌症門診給付，因為次數很頻繁， 我們就調查病歷，關於診斷書的次數含復建療程的次數， 我們就拒賠。原告就投訴消基會，之後消基會函文給我們 公司，我們就透過消基會跟原告協調，我和公司小姐及消 基會志工跟原告協調，原告的癌症門診屬於手術後的復建 ，跟契約條款不相符合。我們跟消基會表示之前的次數， 我們都給付，但之後健保費給付的次數，我們就同意給付 ，我們同意一個月給付六次。後來我們請原告來簽立同意 書。」、「（同意書是何時簽立？）答：協調後，要申請 保險給付時，我們才請原告簽立。如果原告不簽立，我們 就拒絕賠償。我有告訴原告，應該協調，如果協調不成立 ，就透過訴訟解決。如果原告不簽立，我們就不理賠，必 須透過訴訟。同意書上有記載，如果病情惡化，可以依照 實際門診次數來給付。」、「（同意書為何沒有公司的印 章？）答：客戶簽立後，我們匯款後，這是存檔之用。同 意書是我們理賠的依據。」、「（原告事後每個月請求六 次嗎？）答：協調後，不到幾個月我就調職。後續申請給 付內容，我不清楚。我們會讓原告簽立同意書，復建療程 ，因為沒有醫師診察，我們認為不合理。其他相同情形， 我們也是用同意書讓保戶來簽立。保戶同意我們的協調， 我們就請他簽立同意書，如果沒有協調，就透過訴訟解決 。」、「協調時，之前的次數，我們同意給付。不是協調 當天簽立同意書，是事後，原告有門診求診，來申請理賠 ，我們才依據協調內容書立在同意書，請原告簽立，是原 告自願簽立，我們並沒有強迫原告簽立同意書。」等語（ 詳參本院99年10月6日言詞辯論筆錄），依乙○○前開證 述內容，空白的同意書係被告單方製作用於與不特定保戶 發生理賠保糾紛時，要求保戶簽署之契約書面，顯見該同 意書係被告預定用於同類契約之條款而訂定之契約，應可 認定。 ４、再者，系爭同意書係原告罹患左側乳房性腫瘤，於91年間 乃向被告申請保險給付，惟被告於理賠關於「癌症門診」 保險金部分，引發爭議，經原告向消基會中區分會申訴， 雙方91年8月13日日召開協調會，並作成協議，事後原告 再向被告申請理賠，惟被告仍拒予理賠，並要求原告署系 爭同意書，否則不予理賠，原告乃迫於情勢而簽署同意書 ，已如前述；又審諸同意書之內容記載：「立同意書人廖 玉美投保貴公司00000000號保險，附加防癌附約1單位， 本人與國泰人壽雙方同意以本人目前癌症未復發之病情， 每月不管急診復健或門診，依其求診內容，最高給付6 次 防癌醫療門診保險金，往後病情如有惡化及復發，則依實 際求診內容給付，雙方無異議，恐口說無憑，特立此書為 證。」等語，按原告罹患左側乳房性腫瘤，術後每月門診 次數均逾6次以上，有原告所提之統計表在卷可參，足見 原告因罹患左側乳房性腫瘤，術後每月門診次數均逾6次 ，為被告所預見，依同意書所載「每月不管急診復健或門 診，依其求診內容，最高給付6次防癌醫療門診保險金」 之內容，無非是使原告就同意書書立前，得向被告請求保 險金之次數，於每月逾6以上之請求權拋棄，且令原告同 意於同意書簽署後，原告就每月逾6以上之門診預先拋棄 其保險金請求權，足見系爭同意書所載之條款，為免除被 告預定契約條款之責任，或使原告拋棄權利之條款無誤。 ５、另系爭保險契約中之「國泰人壽防癌終身健康保險」係屬 無理賠上限之保單，保單條款內容並無限定門診治療之次 數，然系爭被告單方所書立之同意書，其限定原告每月最 高僅能請領6次癌症門診醫療保險金，其他請求權如已發 生應予拋棄，如將來發生亦不得主張，顯違反系爭保單條 款之約定，明顯「不利」於原告，被告以一紙單方制式之 同意書，即免除其大部分保險金給付責任，對原告顯失公 平。原告主張系爭同意書所載原告必須拋棄已發生之其保 險金請求權，及預先免除被告將來就原告門診逾6以上之 保金給付義務，顯係依照當事人一方預定用於同類契約之 條款而訂定之契約，且為免除或減輕被告預定契約條款之 之責任，並使原告拋棄權利或限制其行使權利，按其情形 顯失公平，應屬可採，是依前述民法第247條之1第1款、 第3款規定，系爭同意書條款「．．．每月不管急診復健 或門診，依其求診內容，最高給付6次防癌醫療門診保險 金．．．」之約定，應屬無效，被告自不得引對抗原告。 （三）被告所提之時效抗辯有理由： １、按請求權，因十五年間不行使而消滅。但法律所定期間較 短者，依其規定。時效完成後，債務人得拒絕給付。民法 第125條、第144條第1項分別定有明文。又由保險契約所 生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。 保險法第65條前段亦定有明文，合先敘明。 ２、本件原告罹患左側乳房性腫瘤，於88年11月術後門診，而 開始向被告申請系爭「國泰人壽防癌終身健康保險」之門 診保險金給付，迄91年間兩造就應理賠之次數及金額發生 爭議，原告長期向被告申請系爭門診保險金給付，是原告 就其於每次門診治療後，即可被告請求門診保險金給付之 情事，知之甚明，原告就每次門診後，得就該次門診治療 行為，向被告行使門診保險金給付請求權，且為原告明知 ，應甚為明確。是原告每次門診後之門診保險金給付請求 權其消滅時效之起算日為應診之翌日，應無疑義。 ３、審諸原告提出之門診次數統計表，起自91年1月31日，迄9 8年8月31日，而審諸原起訴請求之日為98年9月9日，依前 述保險法第65條前段規定，96年9月9日以前發生之保險金 給付請求權，均已逾消滅時效，是被告抗辯：96年9月9日 以前除其承認且為清償部分外，原告其他門診保險金給付 請求權，均已逾消滅時效，被告得拒絕給付，於法有據， 96年9月9日以前發生之保險金給付請求權，除被告已為給 付外，被告就此期間所發生之門診保險金給付請求權，得 拒絕原告請求，原告即不得請求被告給付。 ４、依原告98年12月23日統計表，96年9月1日至98年8月31日 ，原告計門診300次（96年間：9月8次、10月8次、11月10 次、12月11次、97年間：1月21次、2月20次、3月18次、4 月8次、5月10次、6月12次、7月10次、8月9次、9月13 次 、10月11次、11月10次、12月13次、98年間：1月7次、2 月10次、3月12次、4月12次、5月14次、6月20次、7月14 次、8月19次，小計：300次），其中96年9月4日之門診被 告拒絕承認而不予理賠應予扣除外（參被證四門診明細表 ，96年9月6日之門診被告承認且表示已給付保險金）， 299次門診得請求被告給付保險金，29萬9000元。再參諸 ，參被證四門診明細表記載，被告於96年9月至98年3月間 每月給付6次保險金，業已給付114次即11萬4000元，於扣 除此一數額，原告得請求被告給付之門診保險金為18萬50 00元（299000元－114000元）。又保險人應於要保人或被 保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無 約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因 可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應 給付遲延利息年利一分。保險法第34條定有明文。而兩造 保險契約條款第21條復約定：「要保人或受益人應於知悉 被保險人身故或其他保險事故時，10日內以書面通知本公 司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險 金。本公司應於收齊前項文件15日給付之。．．．」。依 卷附被告所提出原告起訴前向被告申請給付資料，98年3 月份前，原告均有檢具資料向被告申請理賠，而被告按月 給付6次保險金，是98年3月份以前被告應理賠未理賠之保 險金10萬6000元（未罹於時效而未理賠之185次，減98年4 月1日至98年8月31日期間之79次，為106次，每次1000元 計10萬6000元），因原告已檢具資料於起訴前，即向被告 申請理賠，而未獲被告理賠給付，為被告所自承（參卷附 被告證四有申請而未核付欄），被告受理賠申請未於15日 內給付，顯係可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內 為給付，依上開規定，被告自負給付遲延責任，原告請求 被告給付自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百 分之十計算之遲延利息，於法有據；至於98年4月份以後 之7萬9000元（即前述98年4月1日至98年8月31日期間之79 次門診保險金）請求權，原告於98年9月9日起訴主張，被 告於98年9月16日收受起訴狀，應認此時被告方受原告理 賠申請，其給付猶豫期15日，被告應自98年10月2日起負 給付遲延責任，依上開規定，被告就7萬9000元部分應自 98年10月2日起負給付遲延責任，原告請求給付98年10月2 日起，至清償日止按年息百分之十計付利息，於法有據， 惟逾此部分之利息請求，即無理由。 ５、至於原告主張保期間被告就原告之保險給付請求，有為部 分清償，就其未清償之部分已有承認云云，惟查：民法第 129條第1項規定，所謂「承認」係指義務人對權利人承認 其權利的存在，僅因債務人一方的行為而成立，明示或默 示均可，時效因「承認」而中斷，本件原告係於98年9月8 日起訴，就96年9月8日前已發生之防癌醫療門診保險金部 分，早已逾保險法第65條規定之2年時效，被告可拒絕給 付，已如前述。而被告就原告歷次之門診給付理賠申請， 其一用重申，僅同意6次理賠，就被告理賠範圍以外之請 求，被告均拒絕給付，此參諸卷附被告於93年1月10日、 95年6月23日曾發函予原告，明白表示「雙方同意每月給 付門診最高6次，逾6次之部分，拒絕給付保險金」即可知 被告非屬承認債務之一部清償，更非不完給付，是原告主 張被告於兩造糾紛中為之給付，係屬承認債務後之一部清 償，自無可採。是被告為之理賠給付，不生承認中斷時效 之效力，原告此部分主張，自無可採。 ６、另無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其 利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。民 法第179條定有明文。本件被告因上開時效規定，於消滅 時效完成後，得拒絕原告部分門診保險金理賠之請求，係 基於前述法律規定使然，被告拒絕給付並非無法律上原因 ，原告主張被告為時效抗辯，就時效完成部分之門診保險 金，得拒原告之請求，屬不當得利，應予返還，於法不合 ，亦屬無據。 五、綜上所述，原告本於保險契約之約定，對被告得請求給付18 萬5000元之門診保險金，從而，原告本於系爭保險契約之保 險金給付請求權，請求被告給付原告18萬5000元，及其中10 萬6000元自98年9月17日起，至清償日止，按年息百分十計 算之利息；及其中7萬9000元自98年10月2日起，至清償日止 ，按年息百分十計算之利息，為有理由，應予准許。惟逾此 範之請求，則無理由，應予駁回。 六、本判決原告勝訴部分為所命給付之金額未逾50萬元之判決， 爰依法宣告假執行；被告陳明願供擔保聲請宣告免假執行， 經核無不合，爰酌定相當之擔保金額併予准許；至於原告敗 訴部分， 其假執行之聲請，失所附麗，應併駁回之。 七、至兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟 酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁 之必要，併此敘明。 、訴訟費用負擔及假執行宣告之依據：民事訴訟法第79條、第 389條第1項第5款、第392條第2項。 中 華 民 國 99 年 11 月 3 日 民事第四庭 法 官 王金洲 正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 99 年 11 月 3 日 書記官 魏愛玲 -- ◆ From: 210.59.231.137
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